- Евгений Иванович, совсем недавно вы вместе с М.Дебейки первыми из врачей получили высшую награду РАН - большую золотую медаль им. М.В.Ломоносова. Что вы считаете своим основным научным достижением? - Все мои исследования в области кардиологии за 50 лет, что я работаю в науке, в той ли иной мере связаны с ролью регуляторных и защитных систем в жизнедеятельности организма, ролью нарушения их функций в возникновении патологических процессов и созданием на основе полученных знаний новых методов диагностики и лечения. Один из примеров - тромболитическая терапия, которую мы первыми в мире предложили более 40 лет назад. Возникновение тромбов в коронарных сосудах в значительной степени связано с ограничением возможности организма повышать уровень антикоагулирующих и фибринолитических веществ. Поэтому наша идея состояла в том, чтобы имитировать извне реакцию организма, которая возникает на повышение уровня коагулирующих факторов в крови. Впервые мы применили фибринолизин в 1961 г., и тогда американские коллеги скептически отнеслись к нашим докладам. И лишь в середине 70-х годов, когда мы с помощью коронарографии показали результаты тромболитической терапии, она была признана во всем мире. Работа в этом направлении продолжается до сегодняшнего дня. Совсем недавно в кардиокомплексе создан новый препарат проурокиназа - конечный фермент в системе фибринолиза. Мы исходили из того, что чем ближе лекарственное средство будет к тем веществам, которые вырабатываются в организме, тем оно станет более безопасным и эффективным. Если этот препарат применить в первые часы после инфаркта миокарда, в 70% случаев восстанавливается кровообращение. - А что нового появилось в изучении механизмов атеросклероза? Ведь это одна из главных причин сердечно-сосудистых заболеваний. - Атеросклероз многие врачи до сих пор связывают с высоким уровнем липидов, гиперхолестеринемией. Но еще мой учитель академик Мясников говорил о том, что помимо липидов, важное значение имеет состояние сосудистой стенки. Наши последние исследования, проведенные на новом методическом уровне, показали, что возникновению атеросклеротической бляшки предшествуют воспалительные изменения в сосудистой стенке. Нестабильные бляшки и особенно возможность их разрыва - основа образования тромба и возникновения инфаркта миокарда. Это происходит вследствие воспаления в бляшке и накопления мононуклеарных лейкоцитов. Мы изучали, за счет чего происходит это накопление. Оказалось, что такие условия создают цитокины - белки, регулирующие работу иммунной системы. Этот процесс называется "хемотаксис", и мы ищем средства, которые его могут подавить. Оказалось, что существует ряд пептидов, блокирующих хемотаксис. В нашей лаборатории они были синтезированы, и один из них оказался весьма активным. Мы исследовали его действие на животных и надеемся получить на основе этого пептида принципиально новый препарат для лечения атеросклероза. - Еще одна болевая точка кардиологии - артериальная гипертония, которой страдает каждый третий житель индустриально развитых стран. Существующие методы терапии не могут повлиять на причину повышения артериального давления и способны лишь контролировать его. Есть ли надежда на появление принципиально новых препаратов? - В свое время мои учителя выдвинули гипотезу, что гипертоническая болезнь связана с нарушением регуляторных механизмов центральной нервной системы. Но на Западе эта теория не признавалась - там считали, что у нее нет экспериментальных и клинических доказательств, и для меня было делом чести доказать правоту учителей. Мы много лет работали в разных направлениях по этой теории и полностью ее подтвердили. При этом использовался уникальный метод микродиализа - в определенный участок мозга крысы вводится катетер толщиной 1 мкм, оттуда берется диализат, который исследуется. Оказалось, что синтез норадреналина в гипоталамусе точно коррелирует с базальным уровнем артериального давления. При хроническом стрессе меняется и синтез норадреналина, и уровень АД. Методами нейроиммуноморфологии исследовался мозг умерших больных, страдавших артериальной гипертонией. Оказалось, что у них уменьшается продукция вазопрессина в супрахиазматическом ядре гипоталамуса, увеличивается синтез кортикотропин-релизинг-гормона в паравентрикулярном ядре, и там же уменьшается синтез оксида азота. А вот клинические данные -оказалось, что у страдающих гипертонией четко обнаруживались нарушения перфузии мозга в височно-теменных областях. При присоединении сахарного диабета и ожирения появляются новые очаги нарушения перфузии в лобных отделах мозга. Причем если артериальное давление под влиянием лекарств снижается, то перфузия нормализуется. Таким образом, и клинически, и нейроморфологически, и экспериментально подтверждается участие нарушений нейрорегуляторных механизмов мозга в возникновении АГ. Это не значит, что АГ связана только с этими нарушениями, но их пусковой механизм очевиден. Затем включаются генетический, гормональный и другие факторы. На основании этих данных можно вести поиск новых средств лечения гипертонической болезни. Наша задача - изучить, можно ли подавить медикаментозно не просто повышение артериального давления, а механизмы развития АГ, повлиять на ситуацию, складывающуюся с нейрорегуляторной системой мозга. - Как вы считаете, в каком направлении медицинской науки в ближайшие годы следует ждать прорыва? - Медицинская наука будущего - это генетика. Все изучают мутацию генов, но не менее важно знать их экспрессию, характер их работы. Сейчас мы создаем атлас экспрессии генов. Уже известно, какова она при миксоме сердца. Придет время, когда по данным изучения экспрессии генов врач сможет ставить диагноз так, как это сегодня делается по ЭКГ. Изучается экспрессия 600 кардиальных генов, отвечающих за синтез белков и другие факторы, от которых зависит состояние сердечно-сосудистой системы. - Значит, вас в последние годы больше привлекают фундаментальные исследования? - Меня лично привлекает фундаментальная основа практической медицины. Когда я даю предложения своим сотрудникам по исследованиям, все время вспоминаю заповедь Луи Пастера "Нет ни фундаментальной, ни прикладной науки. Есть одна наука, как дерево и плоды, им приносимые". - Евгений Иванович, вы создали кардиологический центр - гордость нашей медицины. Говорят, аналогов ему нет нигде в мире... - Действительно, сейчас это единственный в мире кардиологический комплекс, объединяющий клиницистов, теоретиков и экспериментальный завод. Идея была такая - врач ставит проблему перед теоретиком, теоретик ее изучает, далее идет работа над препаратом, а технология его производства разрабатывается на нашем экспериментальном заводе. Теоретики у нас были самого высокого уровня, даже среди молодежи были лауреаты Ленинской и Государственной премии. Показатель нашего высокого уровня в том, что 160 высококвалифицированных сотрудников в 90-е годы уехали работать за рубеж. Но им пришло на смену следующее поколение - на нашей базе работает факультет фундаментальной медицины МГУ. - Как изменились молодые ученые за те 50 лет, что вы работаете в науке? - Нас отличала целеустремленность, мы больше думали о науке, чем о заработке. Я понимаю, что заниматься наукой за 1,5-2 тыс. руб. в месяц - это если не героизм, то энтузиазм. Молодым надо кормить семью, поэтому я не осуждаю тех, для кого уровень зарплаты стоит на первом месте. Но у них нет такой сверхотдачи, которая была свойственна нашему поколению ученых. Мы воспитывались по принципу, который высказал Лев Толстой: "Не смотри на науку как на дойную корову". Известный физик Арцимович считал, что ученые удовлетворяют свое любопытство за счет государства, и действительно, интерес к ней был большой. - А что вы думаете о молодых врачах? - У них ситуация несколько лучше, чем у ученых, - возможностей заработать больше. Но современным молодым врачам не хватает широты знаний. Мы проходили более фундаментальную подготовку. Врач не должен работать по инструкции, ведь еще Мудров сказал, что надо лечить не болезнь, а больного. Но сейчас осталось совсем немного членов в Российской академии медицинских наук, избранных по специальности "терапия" - она разделилась и продолжает делиться на узкие специальности. - Сегодня в медицину все больше проникает стандартизация. Как вы к этому относитесь? - Стандарты нужны скорее не врачу, а фондам ОМС и страховым компаниям для оплаты медицинской помощи. Хороший врач -это врач с аналитическим мышлением, который сопоставляет, изучает, а не работает по инструкции. Это самое главное. Врач должен руководствоваться рекомендациями. Например, при той же гипертонической болезни необходимо выбирать препараты из ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, бета-блокаторов, мочегонных. Но пациенту только с гипертонией показана одна схема лечения, при присоединении тяжелой стенокардии - другая, да и при разных уровнях артериального давления подходы к терапии будут различными. - Что вы думаете о коммерциализации медицины? - Для меня это самое страшное. Нельзя, чтобы вопрос жизни и смерти зависел от наличия у пациента средств на лечение. Такого нет ни в одной цивилизованной стране, а в России, к сожалению, встречается сплошь и рядом. Вот на днях пришел ко мне пожилой пациент: "Доктор, мне надо оперироваться, а денег нет. Что мне остается - умереть?" Мы получаем финансирование от Минздрава по дорогостоящим видам медицинской помощи, да и богатые за операции платят. Так что какие-то деньги на бесплатные операции находим, и того пациента смогли прооперировать. Но это только один больной, а сколько таких по России, которые нуждаются в операции на сердце и умирают из-за того, что не могут за нее заплатить? Немного в стране осталось таких медицинских учреждений, как наше, где 70% больных лечатся бесплатно. У нас просто народ терпеливый, и никто не обращается в Конституционный суд, когда декларированное Конституцией право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения нарушается на каждом шагу. Я никогда не брал деньги с больных, и мои пациенты это знают. Коллеги смеются: "Поэтому вам и не дают". Был в моей молодости случай, который навсегда отучил от взяток. В 1954 г. нас, молодых ординаторов 1-го Московского медицинского института, отправили на шефскую помощь в сельские районы. Я попал в Лобановскую участковую больницу Ефремовского района Тульской области. Это было зимой, и я на лошадке объезжал близлежащие деревни. В одной из них фельдшер мне особенно обрадовался: "У меня на участке очень тяжелая девочка, не знаю, что с ней делать". Мать у нее умерла во время оккупации, у отца осталась она одна. Он, бедный, метался по хате, понимая, что может потерять и дочку. Я диагностировал у нее двухстороннее воспаление легких, сделал инъекцию дефицитного тогда пенициллина, который у меня был с собой, потом неоднократно приезжал к ней, и она вскоре стала поправляться. Когда я сказал, что все позади и девочка будет жить, благодарный отец стал совать мне мятую трешку - видимо, последнюю, а после того, как я от нее отказался, попытался поймать для меня курицу. А люди тогда в деревнях жили в нищете. Разве мог я взять эту несчастную курицу? Отругал его, сказал, чтобы он не делал глупости и оставил курицу в покое. Может, я сентиментальный, но этот эпизод остался в моей памяти навсегда. - Сейчас в правительстве разрабатываются планы по реформированию здравоохранения. Речь идет о сокращении числа больничных коек, врачей, изменении организационно-правовой формы медицинских учреждений. Как вы к этому относитесь? - Число врачей и коек - это вопрос, который должны решать местные власти. Пусть они определяются, что и как сокращать. Центральные районные и городские больницы должны быть? Должны. А сколько там будет работать врачей, вопрос второстепенный. Гораздо важнее обсуждать саму систему медицинской помощи. Пока никто не отменял Алма-Атинскую декларацию, которая принята ВОЗ. Если мы отказываемся от бесплатности и доступности медицинской помощи, тогда надо объявить об этом прямо. Меня больше всего тревожит возможный переход здравоохранения на хозрасчет. Это будет гибелью отрасли. Я объехал всю Россию и неплохо знаю положение дел на местах. Возьмем участковую больницу в Якутии, где на округу радиусом 50 км работают один хирург и один терапевт. Да, нагрузка на них небольшая, поскольку люди обращаются к ним только в случае крайней необходимости, но если что случится, то на помощь местные жители смогут рассчитывать только здесь. Как может такое лечебное учреждение работать на хозрасчете, платить за аренду? А в Московской области, где плотность населения в десятки раз больше, при переходе на хозрасчет будет совсем другая оплата труда, более привлекательная для врачей. Естественно, врачи станут стремиться туда, где больше платят. Но кто же останется работать в отдаленных районах? Больницы там будут гибнуть, люди могут остаться вообще без медицинской помощи, и мы можем откатиться к дореволюционным временам. Можно сколько угодно ругать советское здравоохранения, в нем действительно было много недостатков. Но не надо забывать о том, что в СССР на него шло 5,2% ВВП, и при этом считалось, что здравоохранение финансируется по остаточному принципу. Что же говорить о нынешних 2,5% ВВП, который гораздо ниже советского? ОМС сегодня не может компенсировать дефицит бюджетных средств. При настоящей страховой медицине работодатель платит деньги в фонд медицинского страхования и при этом уверен, что, если работнику понадобится медицинская помощь, пусть даже дорогостоящая, он ее получит. Наша система ОМС, к сожалению, это гарантировать не может. Когда я был министром здравоохранения СССР, мы послали в Англию, Швецию и Германию группы специалистов, изучавшие состояние дел с медицинским страхованием в этих странах. Вспоминаю свою встречу с Маргарет Тэтчер, я спросил ее: "Госпожа премьер-министр, вы приватизировали угольную промышленность, железнодорожный транспорт, но здравоохранение оставили государственным. Почему?" Она улыбнулась: "Если я завтра скажу хоть слово о приватизации здравоохранения, то послезавтра уже не буду премьер-министром". В США каждый новый президент пытается реформировать здравоохранение и медицинское страхование, но все при этом остается как есть. Здравоохранение - это вообще достаточно консервативная сфера, с трудом поддающаяся реформированию. - В вашу бытность министром, казалось, что здравоохранение больше волнует руководителей страны, чем сейчас... - Когда Горбачев уговаривал меня стать министром, я в качестве условия потребовал дополнительно выделить 6 млрд руб. Это были большие деньги, и их удалось получить. Стали строить диагностические центры, прибавили зарплату врачам. Президент Казахстана Нурсултан Назарбаев мне недавно сказал, что казахское здравоохранение до сих пор живет за счет тех ресурсов, что были вложены тогда. Ведь мы обращали особое внимание на республики, где была высокая младенческая смертность, и строили там много новых медицинских учреждений. - Не кажется ли вам, что новые методы диагностики и лечения становятся все более дорогостоящими и все менее доступными для пациентов? - В будущее медицины я смотрю с оптимизмом. Фундаментальная наука за последние годы сделала гигантский шаг вперед, и нас ждет много нового. Что касается дороговизны современной медицины, то это факт - действительно, новые технологии стоят недешево. Но, с другой стороны, генетические исследования мы можем поставить на популяционную основу. Есть аппараты с высокой производительностью, и больному уже не нужно будет делать рентген, сдавать анализ крови, достаточно только определения генетического статуса, и при массовом применении эта технология будет не такой дорогой, как кажется. Врачи уже сегодня могут определять, у кого из пациентов та же миксома сердца разовьется через 4-5 лет, и в будущем такая диагностика будет доступна при многих заболеваниях. А профилактика всегда была дешевле лечения. Источник: "Медицинская газета"